Wniosek o wydanie odpisu aktu zgonu – wzór i wskazówki wypełnienia

Wniosek o wydanie odpisu aktu zgonu to krótkie, formalne pismo do kierownika urzędu stanu cywilnego (USC). Pozwala uzyskać urzędowy dokument potwierdzający śmierć danej osoby. Odpis aktu zgonu jest potrzebny najczęściej w sprawach spadkowych, przy ubieganiu się o zasiłek pogrzebowy lub rentę rodzinną, a także w banku, firmie ubezpieczeniowej czy urzędzie skarbowym.

Poprawnie przygotowany wniosek powinien zawierać: miejscowość i datę, dane wnioskodawcy, dane urzędu, dane osoby zmarłej (imię, nazwisko, PESEL, data i miejsce zgonu), rodzaj i liczbę odpisów, cel ich wydania, sposób odbioru oraz czytelny podpis. Im dokładniejsze dane zmarłego, tym szybciej urzędnik odnajdzie właściwy akt.

Charakterystyczną cechą tego pisma jest zwięzła forma bez rozbudowanego uzasadnienia. Do wniosku dołącza się zwykle dowód wniesienia opłaty skarbowej. Poniżej znajdziesz gotowy wzór, który możesz wypełnić i zapisać jako PDF.

Jak wypełnić wniosek o odpis aktu zgonu

Dane wnioskodawcy i adresat

W lewym górnym rogu wpisz swoje imię, nazwisko, adres oraz numer PESEL. Numer telefonu lub adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale ułatwia kontakt, gdy urzędnik ma pytania do wniosku. Jako adresata wskaż USC, w którym chcesz złożyć wniosek. Najczęściej jest to urząd właściwy dla miejsca zgonu, ale nie jest to konieczne.

Dane osoby zmarłej

Podaj imię i nazwisko zmarłego, jego PESEL oraz datę i miejsce zgonu. Jeśli nie znasz numeru PESEL, wpisz datę urodzenia. Numer aktu zgonu jest pomocny, ale nie jest wymagany. Gdy nie jesteś pewien dokładnej daty zgonu, wpisz przybliżony okres, np. rok lub miesiąc.

Rodzaj odpisu i cel

Odpis skrócony zawiera podstawowe dane, takie jak imię, nazwisko, datę i miejsce zgonu. Odpis zupełny odtwarza pełną treść aktu wraz z adnotacjami. Odpis wielojęzyczny przydaje się w sprawach za granicą. Przed złożeniem wniosku sprawdź w instytucji, która go od Ciebie wymaga, jaki rodzaj odpisu jest potrzebny.

Kto może złożyć wniosek i gdzie

Odpis wydaje się m.in. małżonkowi, wstępnym, zstępnym i rodzeństwu zmarłego, jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi. Mogą go też otrzymać osoby, które wykażą interes prawny, np. spadkobiercy. Wniosek złożysz osobiście w dowolnym urzędzie stanu cywilnego w Polsce, wyślesz pocztą lub złożysz elektronicznie przez portal gov.pl z profilem zaufanym.

Opłata skarbowa i załączniki

Za wydanie odpisu pobierana jest opłata skarbowa, obecnie 22 zł za każdy odpis. Wpłacasz ją na rachunek urzędu gminy lub miasta, a potwierdzenie dołączasz do wniosku. Zwolnienia są rzadkie i dotyczą wybranych celów, dlatego zawsze sprawdź aktualne przepisy lub zapytaj w USC. Jeśli wniosek składa pełnomocnik, potrzebne jest także pełnomocnictwo. Za jego udzielenie obowiązuje opłata 17 zł, od której zwolniona jest najbliższa rodzina.

Co można zmodyfikować lub dodać

Wzór możesz dostosować do swojej sytuacji. Jeśli potrzebujesz kilku odpisów do różnych instytucji, zwiększ ich liczbę w tabeli. Gdy chcesz odebrać dokument pocztą, dopisz adres korespondencyjny. Możesz też dodać krótkie uzasadnienie interesu prawnego, np. informację o prowadzonym postępowaniu spadkowym. Przy wnioskach elektronicznych wpisz adres e-mail do kontaktu.

Na co uważać

Najczęstsze błędy to nieczytelne lub niepełne dane zmarłego, brak podpisu i niedołączone potwierdzenie opłaty. Zwróć uwagę na pisownię nazwiska, bo różnice w stosunku do akt mogą wydłużyć poszukiwanie dokumentu. Odpis nie zostanie wydany osobie bez uprawnień, dlatego przy odbiorze osobistym zabierz dowód tożsamości. Czas realizacji zależy od urzędu. Zwykle odpis jest gotowy po kilku dniach roboczych, więc jeśli zależy Ci na czasie, wnioskuj z wyprzedzeniem.